కేస్ స్టడీ 1:
ఉద్యోగులు 8 అడుగుల వ్యాసం కలిగిన పైప్‌లైన్‌పై మరమ్మత్తులు చేస్తున్నారు, అది వేడి నూనెను తీసుకువెళుతుంది. మరమ్మతులు ప్రారంభించే ముందు వారు పంపింగ్ స్టేషన్‌లు, పైప్‌లైన్ వాల్వ్‌లు మరియు కంట్రోల్ రూమ్‌లను సరిగ్గా లాక్ చేసి ట్యాగ్ చేశారు. పనులు పూర్తయ్యాక అన్నీ పరిశీలించారులాక్అవుట్ / ట్యాగ్అవుట్రక్షణలు తీసివేయబడ్డాయి మరియు అన్ని మూలకాలు వాటి ఆపరేటింగ్ స్థితికి తిరిగి వచ్చాయి. ఈ సమయంలో, పని పూర్తయిందని కంట్రోల్ రూమ్ సిబ్బందిని అప్రమత్తం చేశారు మరియు షెడ్యూల్ కంటే 5 గంటల ముందుగానే సిస్టమ్‌ను ప్రారంభించాలని వారిని అభ్యర్థించారు.
ప్రారంభ ప్రారంభం గురించి తెలియని ఇద్దరు సూపర్‌వైజర్లు మరమ్మతులను స్వయంగా పరిశీలించాలని నిర్ణయించుకున్నారు. తనిఖీ చేయడానికి వారు లైట్లతో పైపు లోపల నడవవలసి ఉంటుంది. వారు ఏదీ ప్రదర్శించలేదులాక్అవుట్ / ట్యాగ్అవుట్తనిఖీ ప్రక్రియ కోసం విధానాలు. చివరి నిమిషంలో తనిఖీ చేయాలనే నిర్ణయాన్ని కంట్రోల్ రూమ్ సిబ్బందికి తెలియజేయడాన్ని కూడా వారు విస్మరించారు. కంట్రోల్ రూం ఆపరేటర్లు సూచించిన విధంగా సిస్టమ్‌ను ప్రారంభించడంతో, ఇద్దరు సూపర్‌వైజర్‌లను చంపడానికి పైపు ద్వారా చమురు ప్రవహించడం ప్రారంభించింది.
పోస్ట్ సమయం: సెప్టెంబర్-30-2022