కేస్ స్టడీ 1:
ఉద్యోగులు 8 అడుగుల వ్యాసం కలిగిన పైప్‌లైన్‌పై మరమ్మత్తులు చేస్తున్నారు, అది వేడి నూనెను తీసుకువెళుతుంది.మరమ్మతులు ప్రారంభించే ముందు వారు పంపింగ్ స్టేషన్‌లు, పైప్‌లైన్ వాల్వ్‌లు మరియు కంట్రోల్ రూమ్‌లను సరిగ్గా లాక్ చేసి ట్యాగ్ చేశారు.పనులు పూర్తయ్యాక అన్నీ పరిశీలించారులాక్అవుట్ / ట్యాగ్అవుట్రక్షణలు తీసివేయబడ్డాయి మరియు అన్ని మూలకాలు వాటి ఆపరేటింగ్ స్థితికి తిరిగి వచ్చాయి.ఈ సమయంలో, పని పూర్తయిందని కంట్రోల్ రూమ్ సిబ్బందిని అప్రమత్తం చేశారు మరియు షెడ్యూల్ కంటే 5 గంటల ముందుగానే సిస్టమ్‌ను ప్రారంభించాలని వారిని అభ్యర్థించారు.
ప్రారంభ ప్రారంభం గురించి తెలియని ఇద్దరు సూపర్‌వైజర్లు మరమ్మతులను స్వయంగా పరిశీలించాలని నిర్ణయించుకున్నారు.వారు తనిఖీ చేయడానికి పైపు లోపల లైట్లతో నడవవలసి ఉంటుంది.వారు ఏదీ ప్రదర్శించలేదులాక్అవుట్ / ట్యాగ్అవుట్తనిఖీ ప్రక్రియ కోసం విధానాలు.చివరి నిమిషంలో తనిఖీ చేయాలనే నిర్ణయాన్ని కంట్రోల్ రూమ్ సిబ్బందికి తెలియజేయడంలో కూడా వారు నిర్లక్ష్యం చేశారు.కంట్రోల్-రూమ్ ఆపరేటర్లు సూచించిన విధంగా సిస్టమ్‌ను ప్రారంభించడంతో, ఇద్దరు సూపర్‌వైజర్‌లను చంపడానికి పైపు ద్వారా చమురు ప్రవహించడం ప్రారంభించింది.
పోస్ట్ సమయం: సెప్టెంబర్-30-2022