లాకౌట్ ప్రక్రియను విస్మరించడం, ఒకే ఒక్క పొరపాటు పూడ్చలేని విషాదానికి దారితీసింది

లాకింగ్ ప్రక్రియను విస్మరించడం, ఒకే ఒక్క పొరపాటు పూడ్చలేని విషాదానికి దారితీసింది.
2025 నవంబర్ 26వ తేదీన ఉదయం 3:50 గంటలకు, సంస్థలోని 1,300-టన్నుల ఆటోమేటెడ్ స్టాంపింగ్ ప్రొడక్షన్ లైన్‌లో ఒక అడ్డంకి లోపం ఏర్పడింది. నిర్వహణ కార్మికుడు జియాంగ్ అచ్చులను శుభ్రపరచడానికి మరియు డీబగ్ చేయడానికి పరికరంలోకి ప్రవేశించాడు. జాతీయ భద్రతా ఉత్పత్తి నిబంధనలు మరియు సంస్థ యొక్క అంతర్గత భద్రతా వ్యవస్థ ప్రకారం, పరికరాల నిర్వహణ తప్పనిసరిగా LOTO లాకౌట్ ట్యాగౌట్ ప్రక్రియను పూర్తిగా అనుసరించాలి: ప్రధాన విద్యుత్ సరఫరాను నిలిపివేయడం, శక్తి వనరును డిస్‌కనెక్ట్ చేయడం, హెచ్చరిక లేబుల్‌లను వేలాడదీయడం, ఆపరేటింగ్ సిబ్బంది ఒంటరిగా వ్యక్తిగత భద్రతా తాళాలను అమర్చడం, పరికరంలోని అవశేష పీడనాన్ని విడుదల చేయడం, ఆ తర్వాతే నిర్వహణ పనిని చేపట్టాలి.
అయితే, అక్కడి బృంద సభ్యులు సాధారణంగా అదృష్టమనే దృక్పథంతో, ప్రధాన విద్యుత్ సరఫరాను నిలిపివేయకుండా, లాక్ చేయకుండా, నిర్వహణ హెచ్చరిక గుర్తును వేలాడదీయకుండా, మరియు ఎలాంటి LOTO భద్రతా తాళాలు, ఎక్స్‌టెన్షన్ లాక్ హుక్స్, లేదా నిర్వహణ లాక్ స్టేషన్ సాధనాలను ఉపయోగించకుండా, కేవలం అక్కడి అత్యవసర నిలుపుదల బటన్‌ను మాత్రమే నొక్కారు. నిర్వహణ ఒక గంట పాటు కొనసాగింది, ఉదయం 4:45 గంటలకు, ఉత్పత్తి శ్రేణి పర్యవేక్షకుడు జౌ ప్రధాన అత్యవసర నిలుపుదల స్విచ్‌ను రీసెట్ చేసి, పరికరాన్ని తాత్కాలికంగా ప్రారంభించవద్దని ఆపరేటర్‌కు మౌఖికంగా తెలియజేశాడు; వర్క్‌షాప్ యంత్రాల పెద్ద శబ్దం మరియు అక్కడి సమాచార మార్పిడికి ఆటంకం కారణంగా, ఆపరేటర్ నిర్వహణ పూర్తయిందని పొరపాటుగా భావించి, నేరుగా పరికరం యొక్క భద్రతా తలుపును మూసివేసి, స్టాంపింగ్ ఉత్పత్తి శ్రేణిని ప్రారంభించాడు.
ఆ సమయంలో, జియాంగ్ ఇంకా మెషిన్ టూల్ యొక్క మోల్డ్ ఆపరేషన్ ఏరియాలోనే ఉన్నాడు. ఆ పరికరం తక్షణమే మోల్డ్‌ను మూసివేసి, విపరీతమైన ఒత్తిడిని సృష్టించింది. నిర్వహణ సిబ్బందికి ఖాళీ చేయడానికి సమయం లేక, అక్కడికక్కడే తీవ్రమైన యాంత్రిక ఒత్తిడికి గురయ్యారు. సంఘటనా స్థలంలో 120 మందిని రక్షించిన తర్వాత, ఎంత ప్రయత్నించినా వారు మరణించినట్లు నిర్ధారించారు.
లోతైన విశ్లేషణ: LOTO నిర్వహణలోని నాలుగు ప్రధాన లొసుగుల కారణంగా, భద్రతా రక్షణ వ్యవస్థ పూర్తిగా దెబ్బతింది.
దర్యాప్తు బృందం సంఘటనా స్థలంలో విచారణ జరిపి, వీడియో ఫుటేజీని పర్యవేక్షించి, సిబ్బందిని ప్రశ్నించింది. ఈ క్రమంలో ప్రమాదంలో జరిగిన పలు స్థాయిల ఉల్లంఘనలను గుర్తించగా, అవన్నీ సంస్థ యొక్క LOTO లాకౌట్ ట్యాగౌట్ వ్యవస్థ యొక్క వ్యవస్థాగత వైఫల్యం వైపే సూచిస్తున్నాయి.
ఉద్యోగులలో భద్రతా అవగాహన లోపించింది, మరియు వారు అలవాటుగా LOTO యొక్క ప్రధాన దశలను విస్మరించారు.
ఆ బృందం చాలా కాలంగా "కేవలం ఎమర్జెన్సీ స్టాప్ బటన్‌ను మాత్రమే నొక్కడం, LOTO ట్యాగౌట్ చేయకపోవడం" అనే ఉల్లంఘన అలవాటును ఏర్పరుచుకుంది. నిర్వహణ సిబ్బంది సాధారణంగా లోపాన్ని తాత్కాలికంగా సరిచేయడానికి శ్రమతో కూడిన లాకింగ్ ప్రక్రియ అవసరం లేదని నమ్మేవారు మరియు ఎమర్జెన్సీ స్టాప్ స్విచ్ కేవలం తాత్కాలికంగా విద్యుత్ సరఫరాను నిలిపివేస్తుందని, ప్రధాన సర్క్యూట్ ఇంకా శక్తివంతంగానే ఉంటుందని, మరియు ప్రమాదవశాత్తు స్టార్టప్ అయ్యే ప్రమాదం ఉందని వారికి తెలియదు; వర్క్‌షాప్‌లో ప్రామాణికమైన మేనేజ్‌మెంట్ లాకౌట్ స్టేషన్ (కేంద్రీకృత లాక్ నిర్వహణ కేంద్రం), సేఫ్టీ లాకర్లు, బహుళ-వ్యక్తుల ఎక్స్‌టెన్షన్ లాక్ హుక్స్ మరియు హెచ్చరిక లేబుల్‌లు అస్తవ్యస్తంగా పేరుకుపోయి ఉన్నాయి, దీనివల్ల ఉద్యోగులు వాటిని యాక్సెస్ చేయడం అసౌకర్యంగా మారి, ఆపరేషన్ ఉల్లంఘనను మరింత ప్రోత్సహించింది.
సంస్థ యొక్క LOTO నిర్వహణ వ్యవస్థను కాగితంపై అమలు చేశారు.
సంస్థ వద్ద శక్తి ఐసోలేషన్ ఆపరేషన్ విధానాలు వ్రాయబడి ఉన్నప్పటికీ, అది ప్రతి పరికరానికి ప్రత్యేకమైన లాకింగ్ పాయింట్లను విభజించలేదు, స్టాంపింగ్ మెషీన్‌ల కోసం ఎక్స్‌టెన్షన్ లాక్ హుక్స్, సర్క్యూట్ బ్రేకర్ లాక్స్ మరియు వాల్వ్ లాక్స్ వంటి తగినన్ని సరిపోలే LOTO సాధనాలను అందించలేదు; స్థిరమైన లాక్ నిల్వ వర్క్‌స్టేషన్ లేదు, భద్రతా లాక్‌ల సంఖ్య సరిపోలేదు, మరియు బహుళ వ్యక్తులు నిర్వహణ చేస్తున్నప్పుడు ఇంటర్‌లాకింగ్ ఎక్స్‌టెన్షన్ లాక్ హుక్ లేకపోవడం వల్ల, ఒక-వ్యక్తి-ఒక-లాక్ మరియు జాయింట్ లాకింగ్‌ను సాధించడం సాధ్యపడలేదు.
భద్రతా శిక్షణ మరియు క్షేత్రస్థాయి పర్యవేక్షణ పూర్తిగా లోపించాయి.
కొత్త మరియు పాత ఉద్యోగుల కోసం ప్రత్యేక LOTO శిక్షణ కేవలం ఒక లాంఛనప్రాయంగానే జరిగింది, విద్యుత్ సర్క్యూట్‌ను ఆపడం – వేరుచేయడం – లాక్ చేయడం – ధృవీకరించడం వంటి వాస్తవ అభ్యాసం లేకుండా. రాత్రి షిఫ్ట్ నిర్వహణ సమయంలో, పూర్తికాల భద్రతా పర్యవేక్షకుడిని ఏర్పాటు చేయలేదు, బృందాల మధ్య ఏకీకృత నిర్వహణ ధృవీకరణ యంత్రాంగం లేదు, మరియు ఆపరేషన్ సమాచారాన్ని కేవలం మౌఖికంగా మాత్రమే తెలియజేశారు, దీనివల్ల సమాచార వ్యత్యాసానికి ఆస్కారం ఏర్పడింది.
రోజువారీ భద్రతా తనిఖీలు LOTO ఉల్లంఘన ప్రమాదాలను తనిఖీ చేయలేదు.
వర్క్‌షాప్ భద్రతా తనిఖీ కేవలం పరికరాల సామర్థ్యంపై మాత్రమే దృష్టి సారించింది మరియు నిర్వహణ కార్యకలాపాలలో లాకింగ్ అమలును ఎప్పుడూ తనిఖీ చేయలేదు. దీర్ఘకాలిక అసురక్షిత నిర్వహణ మరియు భద్రతా రక్షణను దాటవేయడం వంటి తీవ్రమైన ఉల్లంఘనలను ఆపలేదు లేదా మూల్యాంకనం చేయలేదు, మరియు కాలక్రమేణా, ఒక పెద్ద భద్రతా లోపం ఏర్పడింది.